Niedobór witaminy D
opis przypadku
Kobieta lat 48, czynna zawodowo księgowa, zgłosiła się do Poradni Reumatologicznej z powodu bólów kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym (numerical rating scale, NRS = 4/10). Pacjentka lecząca się dotychczas z powodu łagodnego nadciśnienia tętniczego (połączenie ramipryl/amlodypina – 5/5 mg/dobę), paląca od wielu lat papierosy (10 szt./dobę) oraz stosująca od dawna dietę bezmleczną z powodu nietolerancji pokarmowej.
Dane pacjentki
- Wiek: 48 lat
- Płeć: kobieta
- Zawód: księgowa (praca siedząca)
- Wzrost/waga: 168,7 cm / 58,4 kg
- Wywiad: menopauza (ostatnia miesiączka w 45 r.ż.)
- Współistniejące choroby: łagodne nadciśnienie tętnicze
- Czynniki ryzyka: nikotynizm (10 papierosów/dobę), dieta bezmleczna, siedzący tryb życia
Przebieg choroby - timeline
Wyniki badań laboratoryjnych
| Parametr | 07.2016 r. | 06.2017 r. | 10.2017 r. |
|---|---|---|---|
| OB [mm/godz.] | 12 | - | - |
| CRP [mg/l] | - | 4,2 | 3,4 |
| Erytrocyty [mln/μl] | 4,21 | 4,12 | - |
| Hemoglobina [g/dl] | 13,6 | 13,1 | - |
| Leukocyty [tys./μl] | 6,87 | 5,90 | - |
| Trombocyty [tys./μl] | 244 | 256 | - |
| Kreatynina [mg/dl] | 0,65 | 0,67 | 0,64 |
| ALT [U/l] | 18 | 21 | 25 |
| Fosfataza alkaliczna [U/l] | - | 78 | - |
| Wapń [mg/dl] | 9,0 | - | 9,7 |
| Glukoza [mg/dl] | - | 89 | - |
| Cholesterol całkowity [mg/dl] | 196,5 | - | - |
| TSH [μIU/ml] | - | 1,110 | - |
| 25(OH)D [ng/ml] (stężenie optymalne 30–50) |
- | 9 | 45 |
Omówienie przypadku (dyskusja)
Przedstawiony przypadek pacjentki stanowi przykład diagnostyki różnicowej przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa, które doprowadziły m.in. do wykonania badania densytometrycznego i rozpoznania osteoporozy pomenopauzalnej. Obecność kompresyjnych złamań kręgów (szczególnie w odcinku piersiowo-lędźwiowym) stanowi jedną z najczęstszych klinicznych manifestacji osteoporozy i może być przyczyną zarówno ostrych, jak i przewlekłych bólów pleców.
W przypadku niespecyficznych bólów pleców (90% przypadków), które rozwijają się w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, dolegliwości dotyczą zwykle odcinka lędźwiowego i szyjnego. Nietypowa lokalizacja dolegliwości w odcinku piersiowym może być traktowana jako tzw. czerwona flaga i wymaga zawsze przeprowadzenia diagnostyki obrazowej.
Utrzymywanie się dolegliwości bólowych kręgosłupa oraz kończyn, a także brak skuteczności standardowej terapii bisfosfonianem były powodem oznaczenia stężenia 25(OH)D w surowicy. Wykryty duży deficyt witaminy D, pomimo systematycznego przyjmowania 2000 j.m./dobę cholekalcyferolu, był w omawianym przypadku przyczyną zarówno niepowodzenia rocznego leczenia osteoporozy, jak również utrzymywania się przewlekłych uogólnionych dolegliwości bólowych stawów i kręgosłupa, połączonych z uczuciem ogólnego osłabienia.
W przypadku omawianej pacjentki uwagę zwracały również uporczywe bóle podudzi z towarzyszącą tkliwością w badaniu palpacyjnym. Objaw ten ustąpił prawie całkowicie po wyrównaniu niedoboru witaminy D w surowicy. W literaturze istnieją doniesienia potwierdzające powiązanie bólów i tkliwości kości piszczelowych (przednia powierzchnia podudzi) z niskimi stężeniami witaminy D.
W leczeniu ciężkiego deficytu witaminy D, zgodnie z polskimi standardami, zastosowano cholekalcyferol w dawce 10 000 j.m./dobę, który w ciągu 3 miesięcy spowodował osiągnięcie optymalnego stężenia 25(OH)D w surowicy. Powiązane było to jednocześnie z istotnym zmniejszeniem bólu i osłabienia oraz redukcją dawki leku przeciwbólowego. W dalszym postępowaniu utrzymano profilaktyczną dawkę cholekalcyferolu 4000 j.m./dobę u pacjentki potencjalnie narażonej na nawrót deficytu spowodowanego dietą oraz ograniczoną skórną produkcją cholekalcyferolu (siedzący tryb życia).
Kluczowe wnioski z przypadku
- Suplementy diety vs leki: Pacjentka przyjmowała witaminę D w postaci suplementu diety (2000 j.m./dobę), co nie zapobiegło ciężkiemu niedoborowi. Po zmianie na lek (10 000 j.m./dobę) uzyskano normalizację stężenia.
- Niedobór witaminy D a skuteczność leczenia osteoporozy: Brak poprawy w densytometrii pomimo systematycznego stosowania bisfosfonianów był spowodowany niedoborem witaminy D.
- Objawy niedoboru: Uogólnione bóle mięśniowo-szkieletowe, osłabienie, tkliwość podudzi - wszystkie ustąpiły po wyrównaniu niedoboru.
- Czynniki ryzyka niedoboru: Dieta bezmleczna, nikotynizm, siedzący tryb życia, wiek pomenopauzalny.
- Monitorowanie leczenia: Oznaczenie 25(OH)D w surowicy jest kluczowe w diagnostyce i monitorowaniu terapii osteoporozy.
- Dawkowanie: W leczeniu ciężkiego niedoboru - 10 000 j.m./dobę przez 3 miesiące, następnie dawka podtrzymująca 4000 j.m./dobę.
- "Czerwone flagi": Nietypowa lokalizacja bólu (odcinek piersiowy), brak odpowiedzi na leczenie - wymagają pogłębionej diagnostyki.
Piśmiennictwo
1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3): 319–329.
2. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 166(7): 514–530.
3. Beserra SR, Souza FIS, Sarni ROS, Pereira MMM. Association between low vitamin D levels and the greater impact of fibromyalgia. J Clin Med Res. 2020; 12(7): 436–442.
4. Babaei M, Esmaeili Jadidi M, Heidari B, Gholinia H. Vitamin D deficiency is associated with tibial bone pain and tenderness. A possible contributive role. Int J Rheum Dis. 2018; 21(4): 788–795.
5. Rusińska A, Płudowski P, Walczak M, Borszewska-Kornacka MK, Bossowski A et al. Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland. Front Endocrinol (Lausanne) 2018; 9: 246.